코로나 19 관련 가정요양확인서[학부모 확인서]-학교 제출용

학년/과/반	학생 성명				보호자 성명				보호자 연락처
일 자(요일)	. .( )		. .( )			. .( )		. .( )			. .( )
	오전	오후	오전	오후		오전	오후	오전		오후	오전	오후
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
발열시 해열제 복용여부
호흡기 증상 등 유무*
기타 증상 (오한, 근육통, 두통, 미각·후각 마비, 폐렴 증상 등)
보호자 확인
일자	. .( )		. .( )			. .( )		. .( )			. .( )
	오전	오후	오전	오후		오전	오후	오전		오후	오전	오후
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
발열시 해열제 복용여부
호흡기 증상 등 유무*
기타 증상 (오한, 근육통, 두통, 미각·후각 마비, 폐렴 증상 등)
보호자 확인
* 호흡기 증상 등 유무 : 기침, 호흡곤란, 인후통(목 안쪽 따가움), 몸살, 피로감 등 ※ 의심증상이 발견되어 선별진로소를 방문하는 학생이 가정에서 매일 자기건강관리를 하는데 활용하며, 등교중지 된 학생의 경우에는 학교 복귀 시 출결증빙용으로 제출

등교 전 건강 상태

□ 체온:       ℃ (측정일시:     월     일, 시간         )

□ 기침(유·무), 호흡곤란(유·무), 오한(유·무), 근육통(유·무), 두통(유·무), 목아픔(유·무),

미각후각마비(유·무), 폐렴증상(유·무)

□ (    월    일)부터 (    월    일)까지 요양 후 학교에 정상 등교합니다.

□ 발열 시 해열제 복용 여부 :

※ 등교일 아침에 학생의 건강 상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

위와 같이 학생의 건강 상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

2021년     월     일

학생과의 관계:

보 호 자 성명:              (서명 또는 인)

숭의과학기술고등학교장 귀하