	가 정 통 신 문 http://sst.hs.kr	☏ 교무실 : 606-5820 ☏ 행정실 : 606-5810 팩 스 : 676-9910

제 2021- 호

안녕하십니까.

본 조사는 귀댁 자녀의 건강상태 및 장애유무에 관해 조사하는 것으로 학교 교육 활동에 도움을 주고자 실시하는 것입니다. 질병 보유자나 신체 이상자는 성실하게 답해 주시기 바랍니다. 아래의 해당사항에 O표 하시고 좀 더 자세한 설명이 필요한 부분은 기타 란을 이용하여 적어 주시기 바랍니다. 또한 조사내용과 연락처는 응급상황 시 연락수단이 되므로 정확하게 기재해주시고 뒷면 응급환자관리 동의서에 서명하셔서 담임 선생님께 3월 5일(금)까지 제출해 주시기 바라며 기록된 내용은 건강한 학교생활을 위한 근거자료로만 활용이 되며 비밀이 절대 보장됨을 알려드립니다.

과	학년	반	번호	성별	학생명	보호자명	응급상황 시 전화번호
							부
자주 이용하는 병원 명 : ☎							모

▶ 현재 건강문제로 인한 교내 학습 활동에 지장 없는 경우에는 √ 해주세요. ==> (        )

질 병			자세한 병명 (병원진단)	치료받고 있거나 입원, 수술유무, 현재 복용하는 약을 자세히 기록해 주세요.(현재 완치된 병력은 기록 제외)
내과질환	천식,당뇨,간염, 결핵,고혈압,신장
근골격계	뇌성마비,운동장애
심장질환	심장병 등
안과질환	사시, 실명
정신과 질환	우울증 등
외과 질환	종양 등
이비인후과 질환	난청, 고막파열, 코뼈수술
경련성질환 정신장애	간질, 자폐증
언어장애	언챙이 등
기 타
신체활동 장애 (체육활동 시 주의사항)		※ 사유 및 주의사항을 구체적으로 기록해주세요. ==>
담임 / 보건교사가 알아야 할 사항

▶ 현재 건강문제로 인한 교내 학습 활동에 지장이 있는 경우에는 아래 표에 작성 해주세요.

보호자 성명 :              ( 인 )

응급 환자 관리 동의서

1. 응급상황 발생 시 대처 요령 및 절차

- 병원의뢰가 필요한 경우, 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 학부모님께 연락하여

인계함을 원칙으로 합니다.

- 위급 상황 발생시, 보호자에게 연락과 동시에 교사가 동행하여 인근 병(의)원으로 후송합니다.

- 필요한 경우 119구조대에 연락하며, 부모님이 원하시는 의료기관이나, 연락이 안 될 경우

가까운 병(의)원으로 후송합니다.

- 평소에 자녀에게 연락 가능한 전화번호와 행선지를 알려주십시오.

2. 응급 상황 발생 시 후송 동의서

과       학년    반  성명 :

학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 신속한 응급처치와 함께 응급 상황 시 연락처로

연락해주시고, 연락이 안 될 경우 학교 인근의 병원으로 학생을 후송하는데 동의합니다.

보호자 :               (인)

3. 개인정보 활용 안내 및 동의서

◇ 개인정보항목: 학년 반, 번호, 이름, 전화번호, 건강정보  ◇ 보유목적: 응급환자 관리

◇ 보유 및 이용기간: 1년

위 사항의 개인정보 제공에 동의합니다.

□ 동  의        □ 비동의

2021. 3. 3

숭의과학기술고등학교장