<서식1>

부 양 가 족 신 고 서

부양의무 공 무 원	성 명				생년월일
	직 급				소 속			숭의과학기술고등학교
부양가족상황	성 명	관계		생년월일		직장명 /기관성격*	신고사유 (혼인, 출생, 사망 등)		비고
특기사항 : ① 부양가족 중 ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호의 어느 하나에 해당되는 가족이 있는 경우에는 성명(장애진단서 등 사실을 입증할 수 있는 자료는 별첨)을 명시 ② ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제4항 및 제5항에 따라 배우자가 가족수당 중복 지급이 불가능한 공무원 ․ 사립학교 교직원 ․ 별정 우체국 직원 ․ 공공기관 직원 ․ 지방공사 직원 ․ 지방공단 직원 ․ 국가가 국립대학 법인으로 설립하는 국립학교 직원 등인 경우에는 배우자의 소속기관 및 연락처, 해당기관에서의 가족수당 지급여부를 반드시 명시 ※ 동일한 부양가족에 대하여 부양하는 공무원이 2명 이상인 때에도 중복 지급 안 됨 * 부양가족의 직장명 및 기관성격을 구체적으로 기재 (‘기관성격’은 ②에 해당하는 경우 기재(예시 : 공무원, 사립학교, 별정우체국, 공공기관, 지방공사, 지방공단, 국립학교 등). ‘직장명’에 자영업은‘자영업’으로 표기 가능) ③ ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제24조에 따라 소속 기관장은 중복지급 여부 등 부양가족의 변동 상황을 확인하기 위하여 주민등록표를 열람‧교부받거나, 주민등록 전산정보자료를 이용‧활용하는 등 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 정보를 처리할 수 있음
본인은 허위의 방법(위②의 중복지급 포함)으로 가족수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지토록 하는 관련규정과 가족수당의 지급대상 및 부양가족의 기본요건 등을 숙지하고 「공무원수당 등에 관한 규정」제10조제7항에 따라 관계서류를 첨부하여 위와 같이 부양가족을 신고합니다. 첨부 : 1. 주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부 2. 장애진단서 등 ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제10조제3항 각호에 해당되는 사실을 입증할 수 있는 자료 1부(해당자에 한함) 2024 년 월 일 신 고 인 성명 (인) 대리신고인 성명 (인) 또는 서명 관계 (의)
위의 사실을 확인함 2024 년 월 일 소속기관장 숭의과학기술고등학교장 (인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

<서식2>

부부 공무원 등 가족수당 수령 동의서1)

부양의무 공 무 원	성 명		생년월일
	직 급		소 속	숭의과학기술고등학교
동의자 (배우자)	성 명		생년월일
	직 급		직장명 및 연락처	( ☎ )
	수당 동의여부3)	∙가족수당: ○	기관성격2)
1) 작성대상 : 배우자가 가족수당 중복 지급이 불가능한 공무원․사립학교 교직원․별정우체국 직원․공공기관 직원․지방공사 직원․지방공단 직원․국가가 국립대학 법인으로 설립하는 국립학교 직원 등인 경우 가족수당을 지급받을 공무원은 가족수당 수령에 대한 상대방의 동의의사를 명시한 동의서를 첨부하여 자신의 소속 기관장에게 제출하여야 한다. 2) 기관성격 : 공무원, 사립학교, 별정우체국, 공공기관, 지방공사, 지방공단, 국립학교 등으로 기재 3) 수당 동의여부 : 해당 수당명에 ○, ×로 기재
본인은 가족수당 수령을 포기하고, ｢(지방)공무원 수당 등에 관한 규정｣ 제10조제4항 및 제5항의 규정에 따라 부양의무공무원이 가족수당을 수령하는데 동의합니다. 년 월 일 동의자(배우자) 성명 (인) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.