원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서는 원천징수 동의 항목별(예 : 상조회비, 동호회비 등)로 1매씩 작성

※ 원천징수 동의사항은 예시이므로, 반드시 본인이 확인한 후 작성하여 주시기 바랍니다.

공무원	소 속	숭의과학기술고등학교		직 급	교 사
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)		기간 기간을 미기재할 경우에는 3년간 동의한 것으로 보며, 필요시 3년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규	소득세,지방소득세	매월상이		1년	급여공제동의
	신규	사학연금(대여포함)	매월상이		1년	급여공제동의
	신규	건강보험(장기포함)	매월상이		1년	급여공제동의
	신규	신협친목회비	매월상이		1년	급여공제동의
	신규	교무친목회비	매월상이		1년	급여공제동의
본인은 ｢지방공무원 보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2024년 월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
숭의과학기술고등학교 지출원 귀하 ※ ○○○은 ｢회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률｣ 제2조제2호가목에 따른 지출원이 소속된 기관을 말한다.

< 앞 면 >

원천징수동의사항	구분	동의사항	금액(단위 : 원)	기간	동의사유 등
	신규	상조회비	매월상이	1년	급여공제동의
	신규	급식비	매월상이	1년	급여공제동의
	신규	한국교직원공제회	매월상이	1년	급여공제동의

< 뒷 면 >