학부모위원 입후보자 등록서

성  명

생년월일

사  진

(3×4)

주  소

※ 기본증명서상 주소

연락처

자녀성명

학년                   반   성명

자격확인

① 국가공무원법 제33조에서 규정하는 결격사유에 해당되지 않습니다.

예 / 아니오

② 본인은 다른 학교의 운영위원을 겸하고 있지 않습니다.

예 / 아니오

③ 본인은 지위를 남용하여 학교 관련 업체 일이나 알선을 하지 않습니다.

예 / 아니오

경  력

※ 사회경력, 운영위원 경력 등 기재

직 업

입후보

소  견

본인은 위 기록이 틀림없음을 확인하며 제22기 숭의과학기술고등학교운영위원회 학부모위원으로 입후보 등록

합니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
입후보자(성명, 생년월일, 주소, 전화, 사진, 경력, 직업, 소견) 입후보자 자녀(학년, 반, 성명)	학교운영위원회의 학부모위원 선출	1년(학년 말까지)

※ 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 학부모위원 선출에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

2021년   3월   일

입후보자   성명                (서명 또는 인)

숭의과학기술학교운영위원회 학부모위원선출관리위원회 위원장 귀하

※ 「초·중등교육법시행령」 제106의3(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 학교운영위원회 위원 자격확인을 위한 결격사유조회에 필요한 주민등록번호를 별도로 수집(임의서식)하며, 결격사유조회 회신 후 지체 없이 파기합니다.